Bedarfsfragebogen bequem online ausfüllen.

Über das Formular können Sie ganz bequem die Bedarfsanalyse durchführen. Nachdem uns die Daten elektronisch zugesendet wurden, melden wir uns schnellstmöglich bei Ihnen. Wir freuen uns auf Ihre Anfrage!

Zum Online-Bogen

Als PDF herunterladen.

Wenn Sie möchten, können Sie das Formular auch als PDF runterladen. Anschließend können Sie es mit einem gängigen PDF-Reader bearbeiten und uns zusenden. Bitte speichern Sie das PDF zunächst auf Ihrem Rechner – bevor Sie es ausfüllen!

Jetzt herunterladen

Hilfe benötigt?

Falls Sie Rückfragen haben oder Hilfe benötigen, melden Sie sich gerne telefonisch oder über das allgemeine Kontaktformular. Wir helfen Ihnen weiter!

+49 2237 / 6 03 46 70
+49 2421 / 2 78 83 08

Zum Kontaktformular

Online Bedarfsfragebogen:

Seite 1 Seite 2 Seite 3 Seite 4 Seite 5 Seite 6 Seite 7 Seite 8 Seite 9

Persönliche Angaben

Beginn der Leistung*

Angaben zur betreuenden Person

Vorname:*

Nachname:*

Geburtsdatum*

Straße und Nr.:*

Postleitzahl:*

Ort:*

Telefon:

Handy:*

Größe (cm):*

Gewicht (kg):*

Lebt die zu betreuende Person alleine?*

nein

Mit wem lebt die zu betreuende Person zusammen?

Benötigt die zweite Person auch Unterstützung? Wenn ja, bitte einen zweiten Bedarfsfragebogen ausfüllen.*

nein

Kontaktperson für Rechnungen und Schriftverkehr: *

Versand per:*

Post

E-Mail

Angaben zur Kontaktperson 1

Vorname:*

Nachname:*

Straße und Nr.:*

Postleitzahl:*

Ort: *

Telefon:*

E-Mail:*

Beziehungsebene zur betreuenden Person?

Angaben zur Kontaktperson 2 (optional)

Vorname:

Nachname:

Telefon:

E-Mail:

Straße und Nr.:

Postleitzahl:

Ort:

Beziehungsebene zur betreuenden Person?

Freizeit & Beschäftigung

Tagesgestaltung*

Kann sich beschäftigen*

Ehemalige berufliche Tätigkeit*

Hobby- & Interessenbeschreibung*

Außenaktivitäten*

Tagesrhythmus bestimmende Tätigkeiten*

Medikamenteneinnahme

Einnahme erfolgt*

Wesen und Charakter

Charakter*

Wie ist die zu betreuende Person vom Wesen und Charakter? (lieb, ruhig, aufgeschlossen, anspruchsvoll o.ä.)

Ansteckende Krankheiten

Sind ansteckende Krankheiten oder Keime wie z. B. MRSA bekannt?*

nein

unbekannt

Pflegebedarf

Welchen Pflegegrad hat die zu betreuende Person?*

Wurde eine Erst- oder Höherstufung beantragt?*

Soll ein Pflegedienst in Anspruch genommen werden?*

nein

Wenn ja, welche Tätigkeiten soll der Pflegedienst erbringen?

Wenn ja, wie oft?

Geht die zu betreuende Person in eine Tagespflege?*

nein

Wenn ja, wie oft?

Werden sonstige Hilfsleistungen durch Dritte erbracht?*

Bedarf an hauswirtschaftlicher Leistung

Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe?*

nein

Wenn ja, wie oft soll sie zum Einsatz kommen und in welchem Umfang?

Welche Aufgaben sollen erbracht werden?

Einkaufen*

Kochen*

Abwaschen*

Wäsche waschen*

Bügeln*

Putzen*

Begleitung zum Arzt*

Welche weitere Hilfe wird im Haushalt benötigt?*

Haustierversorgung

Sollen Haustiere mitversorgt werden?*

nein

Um welche Tiere handelt es sich?

Wohnsituation der zu betreuenden Person

Wohnlage*

Wohnart*

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.: *

Anmerkungen

Zusätzliche Ausstattung des Zimmers (Bett und Kleiderschrank und Bad-Mitbenutzung sind vorausgesetzt)*

Anmerkungen

Anforderungen an die Betreuungskraft

Geschlecht*

Raucher/in*

Wohnsituation der zu betreuenden Person

Alter in Jahren*

Wenn ja, handelt es sich um einen Raucherhaushalt?

nein

Erwartungen

Zum Schluss freuen wir uns auf einen Hinweis, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind.

Empfehlung durch

Name des Empfehlenden (wenn eine Empfehlung durch Arzt, Pflegedienst oder Pflegeberatung erfolgte)

Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass die Martelli-Care24 die in dieser Bedarfsanalyse enthaltenen, persönlichen Daten und Informationen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Ferner akzeptiere ich die Datenschutzerklärung, einzusehen unter: https://martelli-care24.de/datenschutzerklaerung/. Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten befugt zu sein und erkläre mich damit einverstanden, zur Weiterverarbeitung meiner Anfrage von der Martelli-Care24 kontaktiert zu werden.

Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.

Werbung durch

Andere

Datum*

Vorname, Name*

Fast geschafft! Jetzt müssen Sie nur noch unten auf „Absenden“ klicken. Vielen Dank für Ihre Bedarfsanalyse. Ihr Team von Martelli Care24.

Zurück

Weiter

Vereinbaren Sie Ihren persönlichen Beratungstermin, einfach online über das Anfrageformular.

Termin vereinbaren

Martelli-Care24
Betreuungsagentur GmbH

Daimlerstraße 30
50170 Kerpen (bei Köln)

Oberstraße 2
52349 Düren

Tel. Kerpen: +49 2237 / 6 03 46 70
Tel. Düren: +49 2421 / 2 78 83 08
Mobil: +49 151 / 58 70 24 35
info@martelli-care24.de

Bedarfsfragebogen bequem online ausfüllen.

Über das Formular können Sie ganz bequem die Bedarfsanalyse durchführen. Nachdem uns die Daten elektronisch zugesendet wurden, melden wir uns schnellstmöglich bei Ihnen. Wir freuen uns auf Ihre Anfrage!

Als PDF herunterladen.

Wenn Sie möchten, können Sie das Formular auch als PDF runterladen. Anschließend können Sie es mit einem gängigen PDF-Reader bearbeiten und uns zusenden. Bitte speichern Sie das PDF zunächst auf Ihrem Rechner – bevor Sie es ausfüllen!

Hilfe benötigt?

Falls Sie Rückfragen haben oder Hilfe benötigen, melden Sie sich gerne telefonisch oder über das allgemeine Kontaktformular. Wir helfen Ihnen weiter!

+49 2237 / 6 03 46 70+49 2421 / 2 78 83 08

Online Bedarfsfragebogen:

Vereinbaren Sie Ihren persönlichen Beratungstermin, einfach online über das Anfrageformular.

Martelli-Care24Betreuungsagentur GmbHDaimlerstraße 3050170 Kerpen (bei Köln)Oberstraße 252349 DürenTel. Kerpen: +49 2237 / 6 03 46 70Tel. Düren: +49 2421 / 2 78 83 08Mobil: +49 151 / 58 70 24 35info@martelli-care24.de

Jetzt kostenlose und unverbindliche Anfrage starten!

+49 2237 / 6 03 46 70
+49 2421 / 2 78 83 08

Martelli-Care24
Betreuungsagentur GmbH

Daimlerstraße 30
50170 Kerpen (bei Köln)

Oberstraße 2
52349 Düren

Tel. Kerpen: +49 2237 / 6 03 46 70
Tel. Düren: +49 2421 / 2 78 83 08
Mobil: +49 151 / 58 70 24 35
info@martelli-care24.de